Karta zgłoszenia
KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA
W ramach projektu nr 2022-1-PL01-KA121-SCH-000064163
współfinansowanego z funduszy Unii Europejskiej programu Erasmus +,
Akcja 1 Mobilność Edukacyjna, sektor Edukacja Szkolna,
Krótkoterminowa mobilność uczniów i kadry.
Akredytacja na lata 2021-2027 nr 2021-1-PL01-KA120-SCH-000046573
CZĘŚĆ A.
DANE UCZNIA (wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Imię |
|
Nazwisko |
|
Płeć |
|
Obywatelstwo |
|
Data urodzenia (dd.mm.rrrr) |
|
PESEL |
|
Adres zamieszkania |
|
Telefon kontaktowy |
|
Adres e-mail |
|
Klasa/imię i nazwisko wychowawcy |
|
Dodatkowe informacje (należy wpisać wszystkie istotne informacje dot. ucznia, np. choroby, stale przyjmowane leki, nietolerancje pokarmowe, diety, orzeczenie o niepełnosprawności itp.; jeśli brak należy wpisać „nd.”) |
|
CZĘŚĆ B.
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH UCZNIA (wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego*: |
|
Adres zamieszkania, w przypadku jeśli jest inny niż dziecka: |
|
Telefon kontaktowy: |
|
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH UCZNIA
Niniejszym, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej zwanym „RODO” wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojej córki/mojego syna/dziecka pozostającego pod moją opieką* zawartych w „Karcie zgłoszenia ucznia” dla celów rekrutacji w ramach akredytowanego przedsięwzięcia do projektu nr 2022-1-PL01-KA121-SCH-000064163 współfinansowanego z Unii Europejskiej programu Erasmus +, Akcja 1 Mobilność Edukacyjna, sektor Edukacja Szkolna. Wyrażam zgodę na wprowadzenie danych osobowych mojego dziecka do systemów informatycznych Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Orchówku, zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt a) RODO.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że:
¾ administratorem Danych Osobowych (zwanym dalej „ADO”) Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Orchówku, ul. Szkolna 35, Orchówek, 22-200 Włodawa;
¾ Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Orchówku wyznaczyła osobę odpowiedzialną za zapewnienie przestrzegania przepisów prawa w zakresie ochrony danych osobowych, z którą można skontaktować się pod adresem e-mail: Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć. ;
¾ podane dane osobowe będą przetwarzane w celu spełnienia wymogów prawnych związanych z przedsięwzięciem nr 2022-1-PL01-KA121-SCH-000064163, współfinansowanym z funduszy Unii Europejskiej programu Erasmus +, Akcja 1 Mobilność Edukacyjna, sektor Edukacja Szkolna
¾ dane osobowe będą przetwarzane przez 5 lat (wypełnia szkoła);
¾ ponadto zgodnie z art. 15-21 oraz art. 77 RODO przysługuje osobie uczącej się prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia (jeśli pozwalają na to przepisy prawa) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego, a także prawo do przenoszenia danych;
¾ dane nie będą przekazywane do państwa pozostającego poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (tzw. państwa trzeciego) lub organizacji międzynarodowej.
Ponadto oświadczam, że:
¾ zostałam/zostałem* poinformowany, że przedsięwzięcie nr 2022-1-PL01-KA121-SCH-000064163 jest współfinansowane z Unii Europejskiej programu Erasmus+;
¾ udzielam SP im. Jana Pawła II w Orchówku nieodwołalnej zgody do nieodpłatnego wykorzystania zdjęć z wizerunkiem ucznia (zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium) na potrzeby informacji i promocji inicjatywy oraz upowszechniania jej rezultatów bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania);
¾ świadoma/świadomy* odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane podane w „Karcie zgłoszenia ucznia” są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki/dziecka pozostającego pod moją opieką* w przedsięwzięciu, w tym na udział w mobilności – wyjeździe zagranicznym (mobilności ponadnarodowej) realizowanym w ramach przedsięwzięcia. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z warunkami udziału ucznia w przedsięwzięciu i je akceptuje.
……..….………………….…….………..………………………………………………..
Data i czytelny podpis ucznia oraz rodzica/opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)
*niewłaściwe skreślić
CZĘŚĆ C.
KRYTERIA REKRUTACYJNE (wypełnia uczeń)
Średnia ocen (za rok 2021/2022) ______________
Ocena z zachowania (za rok 2021/2022) ______________
Ocena z języka angielskiego (za rok 2021/2022) ______________
……..….………………….…….………..…………………………………
Data i czytelny podpis ucznia
CZĘŚĆ D.
KRYTERIA REKRUTACYJNE (wypełnia Dyrektor/Koordynator projektu)
Rozmowa kwalifikacyjna przed komisją rekrutacyjną (0 – 10 pkt.) ______________
„Mniejsze szanse” (0 – 5 pkt.) ______________
SUMA PUNKTÓW Z CZĘŚCI C i D
__________________________
……..….………………….…….………..…………………………………
Data i czytelny podpis Dyrektora/Koordynatora